Solutions libertariennes: La Santé
Par Philippe •
20 août 2009
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Tandis que le débat fait rage aux États-Unis et qu’il n’est jamais totalement clos de ce côté-ci de la frontière, il est de mise de discuter de ce qu’on devrait faire au sujet de la santé. De part et d’autre de la frontière, on brandit des épouvantails pour effrayer ses opposants. Aux É-U, les opposants du système de santé public brandissent notre sytème avec son rationnement et ses listes d’attentes, alors que de notre côté nous brandissons le spectre du système américain et ses coûts astronomiques pour décourager l’inclusion du privé en santé. Dans les deux cas, nous faisons fausse-route. La solution ne se trouve pas dans aucun de ces deux systèmes, elle se trouve dans le libre-marché. (Vous saviez que j’allais dire ça, n’est-ce pas?).
Au Québec, comme aux État-Unis, le secteur de la santé souffre d’une explosion des coûts, alors que dans tous les autres domaines les coûts baissent avec le temps. La véritable question qu’il faudrait se poser est pourquoi? Pourquoi en santé et pas ailleurs? Mais avant d’exposer ma solution il convient d’explorer les problèmes des deux systèmes respectifs afin de mieux y répondre. Puisqu’il est plus facile de voir la poutre paille dans l’oeil de son voisin que la paille poutre dans le sien, je vais donc commencer par le système américain.
Le système américain
Contrairement à la croyance populaire, le système américain n’est pas un système 100% privé et il est très loin d’un modèle de libre-marché. C’est un modèle où il existe un bon nombre de distortions qui causent une augmentation artificielle des coûts. Du coté positif, la qualité des soins y est probablement la meilleure au monde (même des ministres canadiens comme Belinda Stronach préfèrent être soignés aux É-U plutôt que par notre système, ce qui n’est pas un très bon vote de confiance). Les problèmes du système américain sont les programmes Medicare, Medicaid et les assurances privées. Parce qu’ils isolent bénéficiaires de soins de santé des coûts, il n’y a aucune compétition réelle pour faire varier les prix. Ils sont plutôt fixés entre les pourvoyeurs de soins et les assurances (publiques ou privées) de façon arbitraire. On accepte les traitements et leurs coûts associés aveuglément parce que c’est quelqu’un d’autre qui paie (soit le gouvernement, soit l’assurance privée). De plus, les règlementations américaines sur les assurances santé interdisent la vente de polices de part et d’autres des lignes d’états et limitent aussi les gammes de couvertures qui peuvent être offertes dans chaque état. Il y a beau avoir 45 millions de non-assurés aux É-U, mais ils ne représentent qu’une relativement faible minorité qui est vraiment désavantagée par ce fait. De cette minorité, beaucoup sont elligibles à Medicaid, d’autres sont entre deux emplois et certains ne sont pas assurés par choix (les jeunes surtout). Le président Obama croit que le gouvernement peut contrôler et réduire ces coûts. L’expérience de système de santé comme le modèle canadien ou britannique suggèrent que le gouvernement est probablement la dernière entité à pouvoir réduire ces coûts.
Le modèle québécois
Au Québec, on assiste un peu au même phénomène au niveau des coûts. Ceux-ci sont fixés arbitrairement et nous ignorons tous quels sont les coûts exacts des soins que nous consommons, nous en sommes complètement imperméabilisés. Mais ce que nous savons est que la santé est la plus grosse dépense du gouvernement du Québec et elle ne cesse d’augmenter. Depuis une décennie, le budget du ministère de la santé a augmenté de $11 milliards avec très peu d’amélioration du service (s’il y en a eu). Pour 2010, on s’attend à ce que ce budget frise les $30 milliards, c’est plus de $4000 par habitant et une grande partie du budget sert strictement au maintien d’une bureaucratie obèse. Si quelque chose peut-être démontré par les résultats du récent sondage, c’est qu’effectivement la grande majorité des québecois est dans la ouate quant à l’état du système de santé et c’est la plus belle excuse pour l’inaction de la part des politiciens. Mais les coûts du système de santé dans son état actuel ne peuvent que continuer à croître et quelque chose va finir par craquer un jour ou l’autre.
De plus, au Québec, toute tentative de réforme du système de santé va se heurter à nos tabous bien ancrés. Car au Québec, il est péché de faire un profit sur le dos de ces pauvres malades! Et pourtant, personne ne s’offusque que la chirurgie esthétique et la chirurgie «Lasik» ne soient pas couverts par la RAMQ, et étrangement, ce sont les deux seuls secteurs des soins de santé ou les coût diminuent au lieu d’augmenter. Ah ces méchants capitalistes profiteurs! Comment osent-ils baisser leurs prix! De plus, ici, il faut à tout prix éviter que les riches puissent profiter de leurs richesse pour obtenir un meilleur service. Alors plutôt que de permettre que certains obtiennent des soins «Toyota» et d’autres des soins «Lexus», on force tout le monde à se promener en Lada. Et pourquoi? Par simple jalousie, je suppose. Il n’existe aucune raison valable d’imposer l’égalitarisme dans le système de santé. Tous les médecins doivent prêter le serment d’Hypocrate et sont passibles de poursuites en cas de négligence. Ce devrait être suffisant pour assurer que même les plus pauvres aient un accès à des soins de qualité, même s’ils ne sont pas de luxe. De plus gratuité et universalité d’accès ne sont pas forcément synonymes. La gratuité ne fait qu’ajouter au problème en incitant une demande quasi illimitée, forçant le ministère à rationner les soins.
Les assurances.
Il existe aussi un problème important de part et d’autre de la frontière en ce qui concerne les assurances, qu’elles soient publiques ou privées. Voyez-vous des assurances qui couvrent pratiquement tout dans les autres domaines que la santé? Est-ce que votre police d’assurance auto ou habitation couvrent l’entretien et les réparations normales de votre auto ou de votre maison? Pourtant ces réparations peuvent engendrer des coûts importants. Par exemple, recouvrir la toiture d’une maison « cottage » peut facilement excéder $5000, sans parler du coût de la réparation de la fondation. Pourtant, si on obligeait les assureurs à couvrir ce genre de réparations, ça entrainerait une hausse important du niveau de risque, ce qui assurément, hausserait les primes. Malgré tout, on s’attend à ce que les polices d’assurance-santé couvrent toutes les visites chez le médecin, les tests de dépistage et même la part du lion des coûts des médicaments de prescriptions. Le résultat est de gonfler la demande de soins à l’infini et hausser les coûts des soins et des polices d’assurances privées, de sorte qu’au É-U, ce sont les employeurs qui doivent payer une grande partie des ces prime en guise de bénéfices marginaux à leurs employés. Si les assurances-santé pouvaient ne couvrir que le traitement de maladies nécessitant l’hospitalisation, par exemple ou même d’offrir des niveaux de couverture sur-mesure, ça permettrait de réduire le coût des assurances de façon importante et les rendraient plus abordables. De plus le fait que les assurances-santé est souvent relié à l’emploi, entraine la perte de cette assurance quand on change d’emploi. Certains américains vont rester pendant des années dans un emploi qu’ils détestent, simplement pour ne pas perdre leur assurance-santé, même si ce n’est que temporaire.
Un système libertarien
Pour les libertariens, les soins de santé sont un service comme un autre. Pourquoi serait-ce différent? Parce que c’est une question de vie et de mort? Considérez-donc ce qui arriverait si un mécanicien néglige de remettre une pièce en place proprement ou (utilise des pièces plus « cheap ») dans votre voiture et que la direction (par exemple) fait défaut alors que vous roulez à 100 km/h sur l’autoroute. Ne serait-ce pas tout aussi détrimental à votre santé? Doit-on nationaliser l’entretien automobile pour autant? Voyez comment l’argument comme quoi la santé-doit-absolument-être-contrôlée-par-l’état-parce-que-c’est-immoral-de-faire-des profits-sur-la souffrance-humaine ne tient pas la route? Beaucoup d’autres produits et services ont un impact tout aussi important sur votre bien-être et l’entreprise privée arrive bien à s’en occuper. Et ce n’est pas comme si notre système de santé public était imperméable aux erreurs.
En santé comme dans tous les autres secteurs d’une économie, la recherche du profit ne fait qu’assurer une plus grande qualité et variété des services à meilleur prix. C’est ce que le libre-marché a toujours fait. Il devrait être parfaitement normal de s’attendre à ce qu’une clinique soit rentable. C’est la seule façon que celle-ci puisse s’acheter de l’équipement à la fine pointe pour améliorer leurs services. C’est aussi une excellente façon d’encourager l’innovation. Dans notre optique, il est aussi parfaitement normal de pouvoir choisir le type d’assurances et de soins adaptés à la fois à nos besoins particuliers et à notre budget.
Pour les rendre abordables à tous, il faut que les fournisseurs de soins aient à se faire compétition pour gagner leur clientèle et que les clients ne soient pas isolés des coût afin de faire des choix éclairés. Le fait que les seuls secteurs de la santé qui ne sont pas couverts par aucune assurance, la chirurgie esthétique et lasik, ont connu des baisses de prix; n’est pas un accident. Ils sont soumis aux forces du marché. Si nous avions à payer pour nos visites chez le médecin et que celui-ci est libre de facturer comme il veut pour accommoder sa clientèle, nous verrions très rapidement une échelle d’honoraires très raisonnables émerger dans la plupart des cabinets de médecins et cliniques. Si les test de dépistages étaient faits dans des laboratoires en compétition libre, le coût de ces tests diminueraient rapidement. Même principe pour les hôpitaux. Si leur revenus étaient dépendants des services prodigués à leur clientèle, plutôt qu’un budget fixé arbitrairement; ils se dépasseraient pour offrir la plus grande gamme de services à la clientèle la plus vaste.
Je sais ce que vous allez dire. Dans ce genre de système, il existerait des inégalités et des laissés-pour compte. Tout d’abord, ceux qui choisissent de travailler dans le domaine de la santé sont le plus souvent animés par le désir de faire du bien. Il ne me surprendrait pas du tout que le personnel des hôpitaux aident les gens d’abord et se soucient du paiement après. Ensuite, aux États-Unis par exemple, certains organismes de charité comme les Shriners organisent des cliniques et batissent de hôpitaux où les plus pauvrent peuvent obtenir des soins gratuits. Tant qu’il y aura des gens soucieux d’aider leur prochain, il existera toujours des solutions pour aider les plus mal en point.
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Excellent billet Philippe.
Je pense que le mouvement déjà amorcé vers le privé va se poursuivre. Le principal catalyseur qui accélèrera le changement se produira lorsque le gouvernement légalisera les assurances-santé privées.
Présentement, il est néanmoins possible de se procurer une assurance-maladies-graves. Celles-ci vous permettre de toucher le montant de la police lorsque vous êtes diagnostiqué de l’une des 20 ou 30 maladies inscrites sur la police. Vous pouvez alors utiliser l’argent pour vous faire soigner là où vous le désirez. Sinon, vous pouvez utiliser l’argent pour prendre une sabatique (question de bien vous rétablir) et faire quelques voyages (il n’y a aucune restriction quant à l’utilisation de l’argent). J’en ai acheté une l’an passé et je vous le recommande fortement.
http://minarchiste.wordpress.com
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Oui en effet excellent billet;
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Autres éléments qui fait monter les couts d’environ 1 ‘trillion’ par année:
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1) Les poursuites exorbitantes qui obligent les médecins à payer des assurances responsabilités exorbitantes et à effectuer un paquet de ’soins’ non nécessaires en temps normal et ce, pour éviter les poursuites pour « ‘malpractice’ ». Bien que je sois contre les interventions étatiques dans un libre marché (nous ne seront pas dans un véritable libre marché tant que la monnaie monopolistique étatique existera), dans ce cas précis, peut-être devraient-ils mettre un ‘cap’ sur les montants alloués et ce, comme en Californie, qui établit ce ‘cap’ à 250 000$.
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2) Le fait que le gvt fédéral oblige les états à payer les frais d’hospitalisations des immigrants illégaux.
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Il y a des études disponibles qui analysent ces 2 facteurs.
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@Sebas
En effet, le magazine The Economist soulevait, dans un article sur le système de santé américain il y a quelques semaines, que les frais d’avocats sont la principale raison derrière l’augmentation fulgurante des coûts de soins de santé.
Ceux-ci ramassent la part du lion avec toutes ces poursuites.
Dans le fonds, c’est un peu comme dans n’importe quelle industrie, les avocats font de l’argent beau temps mauvais temps. Ils ont d’ailleurs fait des millions en honoraires durant la crise financière.
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Merci pour ce détail (i.e. The Economist), je ne le connaissais pas. J’en entendu à la radio américaine qu’il y avait des études sur ce sujet, mais je n’ai pas fait de recherches pour les trouver. En tout cas, comment fait-on pour faire cesser ces ‘folies’ -qui »corrompent’ le libre marché- et justifier ça comme une ‘bonne’ intervention étatique et se dire toujours libertarien/minarchiste ?
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Ce matin Ed Yardeni a fait des commentaires assez intéressant sur la réforme du système de santé américain:
« Ask doctors and hospital administrators about Medicare and Medicaid and they will tell you that it amounts to a theft of their services because the government doesn’t pay them enough to cover their expenses for the care they provide. So they pass those costs on to patients covered by private health insurance. This is why medical care prices are rising faster in the CPI–which includes workers’ out-of-pocket expenses, but not the government’s costs of coverage–than in the PCED, which includes both. Then the audacious proponents of more government in health care have the audacity to claim that costs are rising too fast because of waste, inefficiencies, and fraud in the privately-run system! »
En passant, j’aimerais bien votre opinion sur ça:
http://minarchiste.wordpress.com/2009/08/21/capitalisme-ou-corporatisme/
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Excellent billet et bien expliqué également.
Je pense que t’a mis le point sur le bobo avec les assurances privées. Ce qui faut comprendre c’est que ces 40 millions de non-assurés ne représente qu’environs 11% de la population suceptible d’avoir recours à des soins de santé.
Donc pour un hopital ou un médecin, ça veut dire que 89 patients sur 100 sont couvert et auront les moyens de payer peu importe le prix puisque le paiement est assuré par l’assurance privée. Vous pensez vraiment que le médecin ou l’hopital va se gêner pour augmenter les coûts?
Lorsque les hopitaux étaient des entitées commerciales au même titre qu’un méchanicien automobile, les prix étaient très abordables. C’était impossible de charger le gros prix au risque de perdre des clients. Comme l’indique Philippe dans son article, bon nombre de ces hopitaux étaient à but non lucratifs comme les Shriners et ne faisait que recueillir les dons. Il n’y avait aucun refus de traitement. S’il y avait une urgence on traitait le patient et on demandait paiement après. Si la personne ne pouvait payer, on demandait un don quelconque. Je ne prétend pas que tous les hopitaux pourraient fonctionner ainsi qujourd’hui puisque le salaire des employés a augmenté en conséquence des prix chargés, cependant le point c’est que ça a déjà fonctionné.
Prenons le cas d’un accouchement. (je le sais car ma fille est née ici aux USA). La facture totale (payé par l’assurance) s’élevait à 12 000$. C’est certain que les soins étaient excellent. Mais si on calcule un peu, le salaire du docteur (qui a travaillé un GROS 30 minutes puisque c’était une césarienne), le salaire des infirmières, le coût de la salle opératoire, le coût de la chambre, le coût des band aid et des médicaments… on arrive JAMAIS à 12 000$. Supposons que le médecin gagne 300k par année pour des semaines de 40 heures. Ça donne un salaire d’environs 144$ de l’heure. Donc la part du médecin devrait être, en principe la moitié de ce 144$ de l’heure. Si on fait le même exercice avec tout, je crois sincèrement que le VRAI coût des 2 journées passé à l’hopital se situe à environs 2000$. Alors pourquoi charger 12 000$? La réponse est simple, parce qu’ils le peuvent! C’est la même chose au Canada, j’ai déjà vu un « bill » d’hopital et les coûts sont semblables.
Voici ce qu’un accouchement coûtait en 1952. « Having a baby cost $30, which is today’s dollars is $244. A private deluxe room cost $23 or $187 in today’s dollars. According to the Bureau of Labor Statistic’s inflation calculator, $1 in 1952 is $8.14 in 2009 dollars. »
La référence: http://charleshughsmith.blogspot.com/2009/07/impossible-healthcare-solution-go-back.html
Croyez vous vraiment que ce 11% de non assuré ne pourraient pas se payer un accouchement à 244$ ou même 500$? Surtout qu’on a en principe neuf mois pour planifier le tout et économiser son argent.
Je crois fermement que le systeme actuelle d’assurance est défaillant puisqu’il occasionne une hausse des prix. J’avais déjà soumis une hypothèse de solution pour remanier le tout mais j’ai jamais pu trouver d’information à savoir si ça avait été déjà débattu ou proposé.
Voici mon hypothétique solution: En tenant compte qu’il y’a « probablement », je dis bien probablement plus de visites anodines chez le médecin au total que le nombre de chirurgies importantes au total en une journée, pourquoi ne pas éliminer la couverture de ces visites préventives ou visites anodines pour ne garder que l’assurance très risquée comme les chirurgies majeures ou l’urgence. Supposons qu’un assureur couvre une compagnie de 100 employés et qu’aucun employé a eu recours à une chirurgie majeure, on s’attends tous à ce que la prime diminue ou reste la même. Cependant, elle augmente toujours. Pouquoi? Parce que l’assureur a quand même eu à payer 80% de chaque visite chez le médecin. Supposons que chaque employé y est allé au moins une fois et que certains y sont allé plus d’une fois dans l’année, ça peut être aussi dispendieux que 2 ou 3 chirurgies majeures. La cause de cela c’est l’abus. Tout comme au Québec on se présente à l’urgence avec un rhume ou une grippe, les gens qui ont de l’assurance aux USA vont se présenter chez le docteur pour le moindre trouble de santé. Pourquoi ne le feraient-ils pas? C’est couvert de toute façon?
En supposant qu’une visite chez le médecin coûte 50 ou 75$, je pense qu’on pourrait éliminer l’abus, tout en gardant la visite abordable dans le cas où elle serait nécessaire. D’autant plus si votre prime d’assurance était coupée de moitiée. Si vous économisez 50$ de prime d’assurance par mois à cause de la couverture changée, lorsque viendra le temps de visiter le médecin et de payer 75$, en théorie vous devriez avoir les fonds. Arrêtez n’importe qui dans la rue au Québec et faites un sondage à savoir si ils accepteraient de payer 50$ pour avoir accès à un médecin en moins de 30 minutes, et je crois que vous auriez des réponses dans l’affirmative à environs 80%
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Merci à tous pour les compliments.
Chose que j’aurais pu ajouter: Dans une société libertarienne, l’accréditation des médecins serait faite par des organismes privés et serait volontaire. Il en découlerait une plus grande abondance de médecins.
Côté des coûts, je ne serais pas surpris de voir le coût d’une visite chez le médecin osciller autour de $50. C’est ce que coute une visite chez un ophtalmologue.
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Voilà l’autre réalité – que nos médias pro-étatique d’ici (ou des États-Unis)- font semblant d’ignorer:
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50 million uninsured Americans?
August 18, 2009, 8:16 PM by NP Editor
Michael Tanner, U.S. health insurance
Most people without health insurance are uninsured for a relatively short time
By Michael D. Tanner
N
o single topic drives the health care reform debate like the number of uninsured Americans, variously numbered in speeches and ads at 45 million, 46 million, 47 million, or even 50 million. Unfortunately, most of what we think we know about the uninsured is wrong.
For the record, according to the latest figures from the Census Bureau, 45.6 million Americans currently lack health insurance. This is actually down slightly from the 47 million that were uninsured in 2006. However, those numbers don’t tell the whole story.
For example, roughly one-quarter of those counted as uninsured — 12 million people — are eligible for Medicaid and the State Children’s Health Insurance Program (S-CHIP), but haven’t enrolled. This includes 64% of all uninsured children and 29% of parents with children. Since these people would be enrolled in those programs automatically if they went to the hospital for care, calling them uninsured is really a smokescreen.
Another 10 million uninsured “Americans” are, at least technically, not Americans. Approximately 5.6 million are illegal immigrants and another 4.4 million are legal immigrants but not citizens.
The reality is that most people without health insurance are uninsured for a relatively short period of time.
Nor are the uninsured necessarily poor. A new study by June O’Neill, former director of the Congressional Budget Office, found that 43% of the uninsured have incomes higher than 250% of the poverty level ($55,125 for a family of four). And slightly more than a third have incomes in excess of $66,000. A second study, by Mark Pauly of the University of Pennsylvania and Kate Bundorf of Stanford, concluded that nearly three-quarters of the uninsured could afford coverage but chose not to purchase it.
And most of the uninsured are young and in good health. According to the Congressional Budget Office, roughly 60% are under the age of 35, and fully 86% report that they are in good or excellent health.
Finally, when we hear about 45 million Americans without health insurance, it conjures up the notion that all of those born without health insurance, die without health insurance, and are never insured in between. The reality is that most people without health insurance are uninsured for a relatively short period of time.
Only about 30% of the uninsured remain so for more than a year, approximately 16% for two years and less than 2.5% for three years or longer. About half are uninsured for six months or less. Notably, because health insurance is too often tied to employment, the working poor who cycle in and out of the job market also cycle in and out of health insurance.
None of this is to suggest that many of those without health insurance do not face severe hardship, or that we shouldn’t try to expand health insurance coverage. But it does mean that we might be able to deal with this problem in a much more targeted way, rather than having a huge and expensive new government program.
For example, young, healthy and well-off people might be more inclined to buy insurance if it cost less. That means ending regulations, like community rating, that increase the cost of insurance for younger and healthier workers; eliminating costly mandated benefits; and creating more competition by allowing people to purchase insurance across state lines.
And if people are losing their insurance when they lose their jobs, we should move away from a system dominated by employer-provided health insurance. That means changing the tax treatment of health insurance.
The current system excludes the value of employer-provided insurance from a worker’s taxable income. However, workers purchasing health insurance on their own must do so with after-tax dollars. This provides a significant tilt toward employer-provided insurance. Workers should receive a standard deduction, a tax credit, or, better still, large Health Savings Accounts (HSAs) for the purchase of health insurance, regardless of whether they receive it through their job or purchase it on their own.
We can then look at those people who may need some kind of subsidy to better afford insurance.
Doctors know that if you don’t get the diagnosis correct, you are not going to prescribe the right treatment. The same is true with health care reform. In trying to expand coverage to those who need it, let’s make certain we understand the facts.
Michael Tanner is a senior fellow at the Cato Institute and co-author of Healthy Competition: What’s Holding Back Health Care and How to Free It.
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Excellent article. Merci Sébas.
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